『50+ 인생캠프』 참가신청서

[ 접수번호 :            ]

과 정 명	□ 1차(주간) 9.12 (수) ~ 10.26 (금) 10:00~12:30 매주 수, 금 □ 2차(야간) 9.13 (목) ~ 11.29 (목) 18:30~21:00 매주 목 □ 3차(주간) 10.11 (목) ~ 11.20 (화) 10:00~12:30 매주 수, 금
성 명		생년월일/성별	(남・여)
연 락 처		이 메 일
주 소	인천광역시
재직여부	□ 재직 □ 퇴직 (퇴직연월 : 년 월) □ 무직 □ 취업준비중
주된 직업군	□ 공무원 □ 사무직 □ 금융/보험 □ 영업/판매 □ 디자인/방송/예술 □ 의료/보건 □ 사회복지 □ 건설/산업/생산/제조 □ 과학/교육/연구 □ 기타( )
인생캠프 지원동기
되고 싶은 노년의 모습
닮고 싶지 않은 노년의 모습
앞으로 20년 내 새롭게 시도해보고 싶은 것

본인은 위와 같이 인천고령사회대응센터에서 시행하는 『50+ 인생캠프』에 신청 합니다.

년      월      일

신청인 :                     (서명 또는 인)

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

인천고령사회대응센터 프로그램과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조,

제24조에 의거 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

개인정보의 수집·이용 목적	인천고령사회대응센터 프로그램 운영에 따른 이용자 일반 정보, 센터 프로그램 안내 및 제공, 센터 홍보 및 성과물 제작
수집하려는 개인정보의 항목	이용자 일반 정보 (홈페이지ID, 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 상담내용, 활동사진 등)
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본인은 본 동의서의 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보를 수집•이용•제공하는 것에 동의합니까? (□동의함  □동의하지 않음)

년      월      일

동의자  성명 :                     (서명 또는 인)