[접수번호 : 2025-     ]

「커뮤니티 활성화지원사업」 참여 신청서

커뮤니티명					□ 2024년 참여팀
커뮤니티결성일	2025 . . .		회원수			명
대표자	성 명		연락처
	이메일
모임배경 및 활동취지	※ 모임결성계기, 모임 목적 및 목표, 기대효과 등

신청유형	사회참여형	신청예산		원
커뮤니티실 사용신청	□ 사용 □ 미사용	교육지원 신청		회

본 신청서에 기재한 내용은 사실과 다름이 없으며, 커뮤니티 지원 선정 시 운영지침 등 제반 준수사항을 이행할 것을 확인합니다.

아울러 신청서 내용이 사실과 다를 경우에는 지원금 반납 및 추후 신청 금지 등을 포함한 어떠한 행정조치도 감수할 것을 확인합니다.

붙임   1. 커뮤니티 소개서 1부.

2. 커뮤니티 활동계획 1부.

3. 예산사용계획 1부.

4. 회원명단(개인정보 동의서 포함) 1부.

2025년 커뮤니티활성화지원사업 참여 신청서를 상기와 같이 제출합니다.

2025년      월      일

커뮤니티 대표 :            (서명)

1		커뮤니티 소개서

커뮤니티명
결성일				회원수
대표자	성명			연락처
	주소			이메일
모임 활동	모임주기	□ 매주 □ 격주 □ 매월 □ 기타( )
	모임시간
활동목적
활동내용
주요활동 경력		경력 개발	※ 학습/문화활동 실적 작성
		사회 활동	※ 자원봉사, 대회/행사참가, 나눔, 공익활동 실적 작성

2		커뮤니티 활동 계획

□ 지원신청내역

교육지원	커뮤니티실 사용 지원	활동처 연계 지원
( )회	□ 사용( )회 □ 미사용	□ 필요( )회 □ 불필요

□ 활동계획

① 교육훈련계획

회차	일시	장소	교육주제 및 내용	비고
1		커뮤니티실
2
3
4

② 자체활동계획

회차	일시	장소	활동주제 및 내용	비고
1				자체학습(실습)
2				현장체험
3
4
5

③ 지역사회참여활동(봉사,공익,취약계층지원 등)

회차	일시	장소	활동주제 및 내용	비고
1				활동처 연계 요청
2
3
4
5

〚작성요령〛

❍ 교육훈련계획 : 희망하는 교육내용 작성

- 최대2-3회 교육 지원(심사 시 지원횟수결정), 이 외 추가교육 필요 시

자부담으로 계획하여 진행

- 추천강사가 있을 시 비고란에 강사명 기재

❍ 자체활동계획 : (강사초빙이 없는)자체 역량강화, 모임활동 등 계획 작성

❍ 지역사회참여활동계획

- 활동유형을 비고란에 작성 : 봉사활동, 취약계층지원, 공익활동 등

- 활동처 연계 지원 요청 시 비고란에 작성

❍ 활동장소 : 센터 커뮤니티실 사용 필요 시 장소란에 ‘커뮤니티실’로 작성,                 그 외 별도의 공간 활용 시 공간명 작성

3		예산사용계획

□ 지원신청내역

					(단위:원)
지원금 항목					총 계
도서인쇄비	행사홍보비	재료비	회의운영비	기타운영비

□ 항목별 사용계획

				(단위:원)
항목	산출내역	예산액		계
		지원금	자부담
합 계		0	0

〚작성요령〛

❍ 커뮤니티 구성 인원에 맞는 지원 규모 참고하여 작성

구분	지원규모			비고
	5명~6명	7명~8명	9명~10명
사회참여형 커뮤니티	최대 1,500,000원	최대 2,000,000원	최대 2,500,000원	주제별 예산범위 내 차등 지원

※ 지원예산액은 선정심사를 거쳐 조정될 수 있음.

❍ 자부담금은 있을 경우에만 작성, 없을 경우 ‘0’원 표기

❍ 별표 ｢항목별 예산 지원 기준｣ 참고하여 작성

[별표] 항목별 예산 지원 기준

항목	지 원 내 용
도서인쇄비	커뮤니티 활동에 필요한 교재 구입비 커뮤니티 활동에 필요한 교재 제본비 등
행사홍보비	현장체험 등에 필요한 입장료, 관람료, 체험료 등에 소요되는 경비 커뮤니티 홍보를 위한 홍보물 제작비 행사운영에 따른 경비(장소 대관비, 현수막 제작비 등)
재료비	재료비는 활동에 필요한 소모성 재료만 지원 ※ 자산 취득성격의 물품은 지원 불가
회의운영비	커뮤니티 모임 활동 시 식대, 다과비 등 (식대 1인 9,000원 범위 내, 다과 1인 5,000원 범위 내로 편성) ※ 식대 범위는, 행정안전부 「지방자치단체 회계 관리에 관한 훈령(2023.1.1.시행)에 근거함.
기타운영비	소모품 등 커뮤니티 운영에 필요한 일반경비 ※ 각종 수수료, 배송료 등 지원 불가

※ 지원금은 고령사회대응센터에서 교부하는 인천e음카드로 카드결제만 사용 가능함.(송금불가)

※ 식비 및 다과비는 전체 지원금의 50% 이내 사용

(1인 식대 9,000원, 다과비는 5,000원을 초과할 수 없음)

※ 식대, 다과비 동일 일자에 사용 가능(단, 동일 매장에서 식대, 다과비 합산하여 적용 불가)

※ 지원 제외 항목 : 자산취득비, 교통비, 접대비, 기념품, 시상품, 단체복 구입비, 배송료 등

4		회원명단

개인정보 수집・이용에 관한 동의서
개인정보 수집 및 이용주체 : 인천고령사회대응센터 및 상위기관 개인정보의 수집・이용목적 : 2025년 커뮤니티활성화지원사업 운영 및 관련 정보제공 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처 등 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년(해당기간 경과 시 폐기) ※ 위 개인정보는 수집 이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 5. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 : 개인정보 수집・이용을 비동의할 권리가 있습니다. 다만, 비동의 할 경우 커뮤니티 선정 및 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
성과물 활용 동의서
1. 활용목적 : 50+ 커뮤니티 운영과 관련한 활동사진 및 영상, 성과물을 활용한 저작물 제작, 홍보활용 2. 활용대상 : 사업 기간 동안 50+ 커뮤니티에서 활동한 사진, 동영상, 성과자료 등 3. 활 용 처 : 50+ 커뮤니티 성과보고서 등 자료집 제작, 홍보물, 보도자료, 인천고령사회대응센터 홈페이지, SNS 등 50+ 커뮤니티에서 활동하며 얻은 성과 결과물의 공유와 기록을 위한 사진 및 영상물 활용에 동의합니다.
연번	성명	성별	생년월일	연락처	개인정보 수집 이용동의(서명)	성과물 활용동의(서명)
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〚작성요령〛

❍ 개인정보 수집・이용 동의 및 성과물 활용 동의는 회원본인이 자필로 작성     하여야 하며 반드시 직접 서명한 원본으로 제출