『50+ 커뮤니티활성화지원사업』 참여 신청서

[접수번호 : 2024-     ]

커뮤니티명						□ 2023년 참여팀
커뮤니티결성일	20 . . .			회원수			명
대표자		성 명		연락처
		이메일
모임배경 및 활동취지		※ 모임결성계기, 모임 목적 및 목표, 기대효과 등

신청유형	□ 경력개발형 □ 사회참여형	신청예산		원
커뮤니티실 사용신청	□ 사용 □ 미사용	교육지원 신청		회

본 신청서에 기재한 내용은 사실과 다름이 없으며, 커뮤니티 지원 선정 시 운영지침 등 제반 준수사항을 이행할 것을 확인합니다. 아울러 신청서 내용이 사실과 다를 경우에는 지원금 반납 및 추후 신청 금지 등을 포함한 어떠한 행정조치도 감수할 것을 확인합니다.
붙임문서 1. 커뮤니티 소개서 1부. 3. 예산사용계획 1부.	2. 커뮤니티 활동계획 1부. 4. 회원명단(개인정보 동의서 포함) 1부.

2024년 50+ 커뮤니티활성화지원사업 참여 신청서를 상기와 같이 제출합니다.

2024년      월      일

커뮤니티 대표 :            (서명)

인천광역시고령사회대응센터장 귀하

1. 커뮤니티 소개서

커뮤니티명
결성일				회원수
대표자	성명			연락처
	주소			이메일
모임 활동	모임주기	□ 매주 □ 격주 □ 매월 □ 기타( )
	모임시간
활동목적
활동내용
주요활동 경력		경력 개발	※ 학습/문화활동 실적 작성
		사회 활동	※ 자원봉사, 대회/행사참가, 나눔, 공익활동 실적 작성

2. 커뮤니티 활동 계획(2024. 3. 18. ~ 11. 22.)

□ 지원신청내역

교육지원	커뮤니티실 사용 지원	활동처 연계 지원
( )회	□ 사용( )회 □ 미사용	□ 필요( )회 □ 불필요

□ 활동계획

① 교육훈련계획

회차	일시	장소	교육주제 및 내용	비고
1		커뮤니티실
2
3
4

② 자체활동계획

회차	일시	장소	활동주제 및 내용	비고
1				자체학습(실습)
2				현장체험
3
4
5

③ 지역사회참여활동(봉사,공익,취약계층지원 등)

회차	일시	장소	활동주제 및 내용	비고
1				활동처 연계 요청
2
3
4
5

〚작성요령〛

❍ 교육훈련계획 : 희망하는 교육내용 작성

- 경력개발형은 최대 4회, 사회참여형은 최대2회 교육 지원(심사 시 지원횟수   결정), 이 외 추가교육 필요 시 자부담으로 계획하여 진행

- 추천강사가 있을 시 비고란에 강사명 기재

❍ 자체활동계획 : (강사초빙이 없는)자체 역량강화, 모임활동 등 계획 작성

❍ 지역사회참여활동계획

- 사회참여형은 필수 작성

- 활동유형을 비고란에 작성 : 봉사활동, 취약계층지원, 공익활동 등

- 활동처 연계 지원 요청 시 비고란에 작성

❍ 활동장소 : 센터 커뮤니티실 사용 필요 시 장소란에 ‘커뮤니티실’로 작성,                 그 외 별도의 공간 활용 시 공간명 작성

3. 예산사용계획

□ 지원신청내역

					(단위:원)
지원금 항목					총 계
도서인쇄비	행사홍보비	재료비	회의운영비	기타운영비

□ 항목별 사용계획

				(단위:원)
항목	산출내역	예산액		계
		지원금	자부담
합 계		0	0

〚작성요령〛

❍ 커뮤니티 구성 인원에 맞는 지원 규모 참고하여 작성

구분	지원규모			비고
	5명~6명	7명~8명	9명~10명
경력개발형	최대 600,000원	최대 700,000원	최대 800,000원	예산범위 내 지원
사회참여형	최대 800,000원	최대 900,000원	최대 1,100,000원

※ 지원예산액은 선정심사를 거쳐 조정될 수 있음.

❍ 자부담금은 있을 경우에만 작성, 없을 경우 ‘0’원 표기

❍ 별표 ｢항목별 예산 지원 기준｣ 참고하여 작성

[별표] 항목별 예산 지원 기준

항목	지 원 내 용
도서인쇄비	커뮤니티 활동에 필요한 교재 구입비 커뮤니티 활동에 필요한 교재 제본비 등
행사홍보비	현장체험 등에 필요한 입장료, 관람료, 체험료 등에 소요되는 경비 커뮤니티 홍보를 위한 홍보물 제작비 행사운영에 따른 경비(장소 대관비, 현수막 제작비 등)
재료비	재료비는 활동에 필요한 소모성 재료만 지원 ※ 자산 취득성격의 물품은 지원 불가
회의운영비	커뮤니티 모임 활동 시 식대, 다과비 등 (식대 1인 8,000원 범위 내, 다과 1인 5,000원 범위 내로 편성) ※ 식대 범위는, 행정안전부 「지방자치단체 회계 관리에 관한 훈령(2023.1.1.시행)에 근거함.
기타운영비	소모품 등 커뮤니티 운영에 필요한 일반경비 ※ 각종 수수료, 배송료 등 지원 불가

※ 지원금은 고령사회대응센터에서 교부하는 인천e음카드로 카드결제만 사용 가능함.(송금불가)

※ 식비 및 다과비는 전체 지원금의 50% 이내 사용

(1인 식대 8,000원, 다과비는 5,000원을 초과할 수 없음)

※ 식대, 다과비 동일 일자에 사용 가능(단, 동일 매장에서 식대, 다과비 합산하여 적용 불가)

※ 지원 제외 항목 : 자산취득비, 교통비, 접대비, 기념품, 시상품, 단체복 구입비, 배송료 등

4. 회원명단(개인정보 수집・이용 동의 및 성과물 활용 동의 포함)

개인정보 수집・이용에 관한 동의서
개인정보 수집 및 이용주체 : 인천고령사회대응센터 및 상위기관 개인정보의 수집・이용목적 : 2024년 커뮤니티활성화지원사업 운영 및 관련 정보제공 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처 등 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년(해당기간 경과 시 폐기) ※ 위 개인정보는 수집 이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 5. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 : 개인정보 수집・이용을 비동의할 권리가 있습니다. 다만, 비동의 할 경우 커뮤니티 선정 및 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
성과물 활용 동의서
1. 활용목적 : 50+ 커뮤니티 운영과 관련한 활동사진 및 영상, 성과물을 활용한 저작물 제작, 홍보활용 2. 활용대상 : 사업 기간 동안 50+ 커뮤니티에서 활동한 사진, 동영상, 성과자료 등 3. 활 용 처 : 50+ 커뮤니티 성과보고서 등 자료집 제작, 홍보물, 보도자료, 인천고령사회대응센터 홈페이지, SNS 등 50+ 커뮤니티에서 활동하며 얻은 성과 결과물의 공유와 기록을 위한 사진 및 영상물 활용에 동의합니다.
연번	성명	성별	생년월일	연락처	개인정보 수집 이용동의(서명)	성과물 활용동의(서명)
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〚작성요령〛

❍ 개인정보 수집・이용 동의 및 성과물 활용 동의는 회원본인이 자필로 작성     하여야 하며 반드시 직접 서명한 원본으로 제출