과 정 명 : 고령친화산업 DX(디지털전환) Formula 창업과정
접수번호		※ 센터 사업 담당자가 작성함.
신청자 정보	성 명	(한글)
		(영문)			성 별	( 남 , 여 )
생년월일		년 월 일			만 ( ) 세
연 락 처		주 소	도로명주소까지 입력요망
		연락처			비상 연락처		(관계: )
		E-mail			SNS
최종학력		년 월 학교 과 전공(졸업. 졸업예정)
실무/교육 경력		기관명		분야(과정)				기 간
보유 자격증		① ② (2개까지만 기입)
교육과정 지원동기
본인은 위 교육과정을 수강하고자 하며 주어진 교육시간에 성실히 참여하여 수료할 것을 확약합니다. 2022 년 월 일 신청자 : (서명) 첨부 : 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부

교육신청서

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

청운대학교 고령친화산업혁신센터와 인천고령사회대응센터는 「개인정보보호법」, 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」에 따라 아래와 같이         개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

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본인은 위와 같은 개인정보의 수집 및 이용에 대해 충분히 인지하였으며, 본인의 정보를 수집·이용·제공하는데 동의합니다.

2022 년     월     일

성  명 :                  (서명)